Tuberkulosis masih menjadi salah satu penyakit yang cukup banyak diderita di Indonesia. Jumlah penderitanya tidak main-main. Penemuan kasus ini di Indonesia semakin lama semakin bertambah. Kemungkinannya ada dua, antara kasus tuberkulosis yang bertambah atau metode penemuan kasus yang sudah semakin membaik.
Tuberkulosis ibarat “voiceless disease”. Angka penyakit ini banyak sekali tetapi jarang dipromosikan secara gamblang. Berbeda dengan “teman sesama infeksinya” yaitu penyakit HIV yang selalu mendapat bagian dari perhatian banyak orang. Kampanye penyakit HIV jauh lebih banyak dan sering dibanding tuberkulosis.
Pengobatan tuberkulosis memakan waktu yang lama, sehingga dibutuhkan komitmen yang kuat dari para penderitanya untuk menyelesaikan obat. Tuberkulosis yang sensitif obat butuh waktu minimal enam bulan. Pengobatan untuk tuberkulosis ekstra paru dapat lebih lama tergantung organ yang terinfeksi. Tuberkulosis tulang dapat memakan waktu hingga 21 bulan menurut Departemen Bedah Orthopedi FK UI. Beberapa guideline lain mungkin menyatakan pendapat yang berbeda. Sementara untuk tuberkulosis resisten obat akan tergantung pada paduan obat yang dipilih. Paduan individual dapat memakan waktu sekitar 24 bulan. Sedangkan paduan jangka pendek pasien TB MDR hanya sekitar 9 – 11 bulan saja. Namun ke depannya paduan jangka pendek ini mungkin akan dievaluasi kembali karena success rate-nya yang tidak terlalu memuaskan.
Angka kasus putus obat cukup tinggi. Alasan putus obat yang sering ditemui adalah kurangnya toleransi dengan efek samping OAT dan juga jenuh makan obat. Apa saja efek samping OAT? Berikut tabel efek samping OAT lini pertama.
| Obat | Efek Samping dan Tatalaksana |
| Rifampisin (R) | Minor: Tidak nafsu makan, mual, sakit perut -> obat diminum malam sebelum tidurWarna kemerahan pada air seni -> beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa Mayor: Gatal dan kemerahan -> antihistamin dan evaluasi ketatIkterik / hepatitis imbas obat -> hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang, boleh diberi hepatoprotektorMuntah dan confusion -> hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hatiKelainan sistemik, termasuk syok dan purpura -> hentikan rifampisin |
| Isoniazid (H) | Minor: Neuritis perifer/kesemutan, terbakar (paling sering terjadi) -> diberikan piridoksin 100mg/hari sampai gejala hilang kemudian diberikan profilaksis piridoksin (B6) 10mg/hari Mayor: Reaksi hipersensitivitas berupa demam, urtikaria -> antihistamin, dan dievaluasi ketatReaksi hematologik (agranulositosis, eosinophilia, trombositopenia dan anemia) -> hentikanIkterus dan kerusakan hati yang berat (hepatitis drug-induced) -> hentikan OAT Efek samping lain: mulut terasa kering, tertekan pada ulu hati, retensi urin |
| Pirazinamid (Z) | Minor: Hiperurisemia (arthritis gout) -> beri allopurinolNyeri sendi -> beri analgesic Mayor: Peningkatan enzim transaminase -> sesuai penatalaksanaan TB keadaan khususReaksi alergi -> antihistamin, OAT lanjutkan, bila masih berlanjut stop semua OAT, kemudian re-challenge de-challenge |
| Etambutol (E) | Mayor: Gatal dan kemerahan kulit -> antihistamin dan dievaluasi ketatGangguan penglihatan bilateral berupa neuritis, retrobulbar yang ditandai oleh penurunan visus, menyempitnya lapang pandang, scotoma sentral maupun lateral -> hentikan etambutol |
| Streptomisin (S) | Mayor: Tuli -> hentikan streptomisinGangguan keseimbangan (vertigo, nystagmus) -> hentikan streptomisin |
Hepatotoksik merupakan salah satu efek samping berat yang diakibatkan OAT, yaitu rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Kombinasi ketiga obat ini cukup sering menimbulkan hepatotoksik. Kondisi ini dapat ditandai dengan peningkatan level SGOT dan SGPT dalam darah.
Setiap kali pasien tuberkulosis akan mulai obat, biasanya mereka akan dianjurkan untuk melakukan berbagai pemeriksaan, salah satunya yaitu fungsi hati. Kemudian setelah dua minggu mengonsumsi OAT akan dilakukan evaluasi fungsi hati ulang. Sebab efek samping hepatotoksik umumnya timbul 14 hari paska memulai obat.
Pirazinamid merupakan obat hepatotoksik paling kuat diantara OAT lain. Efek hepatotoksik rifampisin dan isoniazid mungkin tidak sekuat efek yang dimiliki pirazinamid. Namun kombinasi kedua obat ini tetap dapat menimbulkan hepatotoksik pada fase lanjutan pengobatan tuberkulosis sensitif obat. Penggunaan obat isoniazid tunggal ternyata tidak menghilangkan kemungkinan hepatotoksik. Pasien-pasien anak dibawah lima tahun maupun pasien HIV yang mendapat pengobatan profilaksis INH tetap berpeluang 0,1 – 0,56% mendapat gangguan hati. Dengan digabungkannya isoniazid dengan rifampisin, peluang persentase ini justru semakin meningkat. Rifampisin ternyata memiliki efek menginduksi isoniazid untuk meningkatkan produksi hydrazine yang dapat mengakibatkan kerusakan hati. Sementara itu, pada OAT lini kedua, kita memiliki obat PAS, ethionamide, dan moksifloksasin sebagai “biang kerok” hepatotoksik.
Akibat dari efek samping ini, pengobatan akhirnya terpaksa dihentikan. Peningkatan level SGOT dan SGPT hingga lima kali atau tiga kali dengan gejala hepatitis, mengharuskan regimen ditunda dulu. Perlu dicatat bahwa walaupun penghentian obat sementara dengan alasan tertentu masih bisa ditoleransi namun hal itu tetap berisiko. Untuk itu, perlu pertimbangan yang bijak untuk memutuskan regimen OAT dihentikan sementara.
Setelah regimen distop sementara, obat akan direintroduksi satu per satu mulai dari dosis terkecil setelah kadar SGOT dan SGPT kembali normal. Untungnya efek hepatotoksik ini umumnya bersifat reversible sehingga kita dapat memulai kembali pengobatan. Hepatotoksik merupakan efek samping yang bersifat idiosinkratik atau tidak terduga, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hati secara rutin. Juga perlu dipertimbangkan hal-hal preventif yang dapat mencegah terjadinya hepatotoksik.
Efek samping lain yang juga menjadi perhatian adalah gangguan pendengaran yang menetap. Sebab bila sudah terjadi gangguan pendengaran, maka akan sulit dipulihkan. Untuk itu langkah preventif perlu didorong agar tuli permanen tidak terjadi.
Peran N-Acetylcysteine: Sekali mendayung, dua tiga pulau terlampaui
N-acetylcysteine merupakan obat mukolitik yang memiliki efek antioksidan. Efek antioksidan ini dimiliki karena N-acetylcysteine merupakan prekursor dari glutathione yang merupakan antioksidan tubuh. Sehingga obat ini sering dimanfaatkan untuk memerangi radikal bebas. Salah satu contohnya obat ini dipakai antidot untuk kasus keracunan asetaminofen.
Pada kasus tuberkulosis, N-acetylcysteine diberikan apda pasien Tuberkulosis resisten obat yang mendapat terapi kanamycin atau aminoglikosida lainnya. N-acetylcysteine berperan sebagai otoprotektif sehingga pasien tidak mengalami gangguan pendengaran atau setidaknya mencegah gangguan pendengaran tidak lebih buruk. Ini sangat penting karena gangguan pendengaran akibat kanamycin bersifat menetap. Bahkan setelah kanamisin dihentikan, proses kerusakan sel rambut dalam koklea telinga masih terus berlanjut.
N-acetylcysteine diberikan berasam dengan kanamycin dengan dosis 2 x 600 mg hingga setidaknya dua minggu setelah kanamisin dihentikan. Banyak penelitian telah membuktikan efektivitas N-acetylcysteine sebagai otoprotektor. Hal ini disebabkan pengrusakan sel rambut dalam koklea telinga dikaitkan dengan adanya proses penghancuran stres oksidatif.
Peran lain N-acetylcysteine pada pengobatan OAT adalah sebagai hepatoprotektor. N-acetylcysteine ternyata juga terbukti efektif melindungi hati dari efek samping obat rifampisin, isoniazid maupun pirazinamid.
Sebagai mukolitik, N-acetylcysteine dapat diberikan pada pasien yang masih memiliki keluhan batuk produktif. N-acetylcysteine mampu memecah mucin dan beberapa protein lain, sehingga mampu mengencerkan sputum pasien. Dalam beberapa kasus, N-acetylcysteine dapat dijadikan obat pilihan selain ambroxol dan GG, dikarena efeknya sebagai mukolitik sekaligus bersifat antioksidan.
Penggunaan N-acetylcysteine dalam jangka panjang cukup aman apalagi dengan dosis 2 x 600 mg. Beberapa jurnal menyebutkan dosis 2 x 1200mg atau lebih rendah masih tergolong aman dan jarang menimbulkan efek samping. Selain itu, obat ini juga tidak memiliki efek buruk pada maternal dan fetal.
Pemberian N-acetylcystein via oral memiliki efek samping yang lebih ringan dibanding lewat intravena. Efek samping melalui intravena antara lain nyeri kepala, tinnitus, urtikaria, rash, demam dan reaksi anafilaktik. Sementara bila diberikan secara oral, efek samping N-acetylcysteine berupa nausea, muntah, diare, transient skin rash, flushing, nyeri epigastrik dan konstipasi. Sementara itu, pemberian N-acetylcysteine via aerosol tidak dianjurkan karena risiko kerusakan epitel.
Dapat kita simpulkan, pemberian N-acetylcysteine pada pasien tuberkulosis memberikan keuntungan ganda. Satu sisi sebagai obat simtomatik, dan di sisi lain sebagai protektor efek samping yang timbul akibat OAT. Masih ragukah anda memberikan N-acetylcysteine pada pasien tuberkulosis?
Referensi:
- Mokhtari V, Afsharian P, Shahhoseini M, Kalantar SM, Moini A. A Review on Various Uses of N-Acetyl Cysteine. Cell J. 2017;19(1):11–17. doi:10.22074/cellj.2016.4872
- Millea, Paul. (2009). N-Acetylcysteine: Multiple Clinical Applications. American family physician. 80. 265-9.
- Rahman I. Pharmacological antioxidant strategies as therapeutic interventions for COPD. Biochim Biophys Acta. 2012;1822(5):714–728. doi:10.1016/j.bbadis.2011.11.004
- Fetoni AR, Ralli M, Sergi B, Parrilla C, Troiani D, Paludetti G. Protective effects of N-acetylcysteine on noise-induced hearing loss in guinea pigs. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009;29(2):70–75.
Ditulis oleh : dr. Samuel Pola Karta Sembiring
Web: http://samuelkarta.com & http://doktersam.id
Email: dokter@samuelkarta.com
Featured images diambil dari http://doktersehat.com
