DEFINISI
Diabetes Melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. DM juga dapat diartikan sebagai gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka DM ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial, ateroslerotik dan penyakit vaskular mikroangiopati, dan neuropati. Manifestasi klinis hiperglikemia biasanya sudah bertahun tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya.
ETIOLOGI
Ada bukti bahwa etilogi diabetes melitus bermacam macam. Meskipun berbagai lesi dengan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting dalam mayoritas penderita DM. DM tipe I adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik sel sel yang memproduksi insulin.
Individu yang peka secara genetik tampaknya memberikan respon terhadap kejadian pemici yang diduga berupa infeksi virus, dengan memproduksi autoantibodi terhadap sel sel beta, yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Manifestasi klinis DM terjadi jika lebih dari 90% sel beta rusak.
Pada DM yang lebih berat, sel beta telah rusak semuanya, sehingga terjadi insulinopenia. Bukti untuk determinan genetik DM tipe I adalah adanya kaitan dengan tipe histokompabilitas (human leukocyte antigen [HLA]) spesifik. Tipe dari gen histokompatibilitas yang berkaitan dengan DM tipe I adalah yang memberi kode kepada protein protein yang berperan penting dalam interaksi monosit-limfosit. Protein ini mengatur sel T yang merupakan bagian normal dari respon imun. Jika terjadi kelainan, maka sel T berperan dalam kerusakan patologis sel di pulau pankreas.
Pada pasien dengan Diabetes Melitus Tipe II, penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat. Indeks untuk DM tipe II pada kembar monozigot hampir 100%. Transmisi genetik adalah paling kuat dan contoh terbaik terdapat dalam Diabetes awitan dewasa muda (MODY), yaitu subtipe penyakit diabetes yang diturunkan dengan pola autosomal dominan. Jika orang tua menderita DM II rasio diabetes dan nondiabetes pada adanak adalah 1:1, dan sekitar 90% pasti menjadi carrier DM tipe II. Pada pasien dengan DM II terdapat kerusakan dakam pengikatan insulin dengan reseptor nya. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Ketidaknormalan postreseptor dapat menggangu kerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta dengan menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia.
PATOFISIOLOGI
Untuk mengetahui bahwa suatu penyakit adalah DM tipe II biasanya diperlukan adanya kerusakan sekresi insulin dan juga adanya resistensi insulin. Faktor lingkungan, seperti obesitas, asupan lemak yang tinggi, kurangnya aktivitas fisik atau beberapa jenis pengobatan tertentu biasanya juga berperan dalam DM II. Individu yang mengalami rusaknya genetik, dengan atau tanpa pemicu dari lingkungan dapat menunjukkan kerusakan toleransi glukosa. Disfungsi sel Beta pankreas dan resistensi Insulin mengakibatkan hiperglikemia pada DM tipe II.
Resistensi Insulin
Kurangnya kemampuan insulin untuk bekerja pada jaringan perifer adalah faktor penting dalam timbulnya DM II. Resistensi insulin mengganggu penggunaan glukosa oleh jaringan sensitif insulin dan meningkatkan produksi glukosa oleh hati, kedua proses ini akan mengakibatkan hiperglikemia.
Peningkatan produksi glukosa hati biasanya meningkatkan level dari FPG, sedangkan pengurangan penggunaan glukosa mengakibatkan hiperglikemia postprandial.
Patogenesis resistensi insulin difokuskan pada kerusakan transduksi sinyal PI-3 kinase yang menyebabkan kurangnya translokasi GLUT 4 ke membran. Akibatnya glukosa susah memasuki sel dan menyebabkan KGD sangat tinggi.
Produksi Glukosa Hati
Pada DM tipe II, resistensi insulin di hati menggambarkan kegagalan hiperinsulinemia untuk menekan gluconeogenesis yang akibatnya meningkatnya hiperglikemia dan berkurangnya penyimpanan glikogen oleh hati pada saat postprandial.
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Langkah-Langkah Untuk Menegakkan Diagnosis Diabetes Melitus
Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan yang tidak dapt dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah,kesemutan,gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulvae pada wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM.
Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang satu kali saja abnormal, baik kadar glukosa puasa >126 mg/dl, kadar glukosa sewaktu >200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTOG) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan >200 mg/dl.
TERAPI NON FARMAKOLOGIS
Terapi Non Farmakologis terdiri dari perubahan gaya hidup dengan melakukan pengaturan pola makan dikenal sebagai terapi gizi medis, serta meningkatkan aktivitas jasmani.
Terapi Gizi Medis
Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi nonfarmakologis yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes. Beberapa manfaat yang telah terbukti dari terapi gizi medis ini antara lain: (1) menurunkan berat badan, (2) menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, (3) menurunkan KGD, (4) memperbaiki profil lipid, (5) meningkatkan sensitivitas reseptor insulin, dan (6) memperbaiki sistem koagulasi darah
Jenis Bahan Makanan
Karbohidrat. Sebagai sumber energi, karbohidrat yang diberikan pada diabetisi tidak boleh lebih dari 55-65% dari total kebutuhan energi sehari, atau tidak boleh lebih dari 70% jika dikombinasi dengan pemberian asam lemak tidak jenuh rantai tungaal. . Pada setiap gram karbohidrat terdapt kandungan energi sebesar 4 kilokalori.
Protein. Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-15% dari total kalori per hari. Pada penderita dengan kelainan ginjal, dimana diperlukan pembatasan asupan rotein sampai 40 gr per hari, maka perlu diberikan penambahan suplementasi asam amino esensial. Protein menghasilkan energi sebesar 4 kilokalori.
Lemak. Pembatasan asupan lemak jenuh dan kolesterol sangat disarankan bagi diabetisi karena terbukti dapat memperbaiki profil lipid tidak normal yang sering dijumpai pada diabetes. Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA) merupakan salah satu asam lemak yang dapat memperbaiki kadar glukosa darah dan profil lipid. Pemberian MUFA pada diabetisi dapat menurunkan kadar trigliserida, kolesterol total dan VLDL dan meningkatkan HDL. Sedangkan asam lemak tidak jenuh rantai panjang (PUFA) dapat melindungi jantung, menurunkan trigliserida dan memperbaiki agresi trombosit.
Disarankan untuk membatasi asupan asam lemak bentuk trans, lemak jenuh. Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak rantai panjang. Asupan PUFA ini maksimal 10% dari asupan kalori per hari.
Latihan Jasmani
Aktivitas minimal otot skletal lebih dari sekedarnyang diperlukan untuk ventilasi basal paru, dibutuhkan oleh semua orang dan juga diabetisi sebagai kegiatan sehari hari, misalnya: bangun tidur, memasak, berpakaian, mencuci, bekerja, berfikir, tertawa. Semua kegiatan itu tanpa disadari menjalankan pengelolaan terhadap DM sehari-hari.
Prinsip latihan jasmani bagi diabetisi, persis sama dengan prinsip latihan jasmani secara umum, yakni memenuhi beberapa hal yakni : frekuensi,intensitas, durasi dan jenis.
• Frekuensi : jumlah olahraga perminggu sebaiknya teratur 3-5 kali per minggu.
• Intensitas : ringan dan sedang (60-70% Maximum Heart Rate)
• Durasi : 30-60 menit
• Jenis : latihan jasmani endurans (aerobik) untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda.
TERAPI FARMAKOLOGIS
Langkah pertama dalam mengelola DM selalu dimulai dengan pendekatan nonfarmakologis seperti yang telah diuraikan diatas. Bila dengan langkah langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes belum tercapai, maka dilanjutkan dengan penggunaan obat atau intervensi farmakologis. Dalam melakukan pemilihan obat perlu diperhatikan titik kerja obat sesuai dengan macam macam penyebab hiperglikemia.
Golongan Insulin Sensitizing
Biguanid. Yang paling sering dipakai adalah metformin. Metformin menurunkan glukosa darah memaluli pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehinggamenurunkan glukosa darah dan dan juga menghambat absorbsi glukosa di usus sesudah asupan makanan.
Glitazone. Golongan Thiazolidinediones adalah golongan obat yang juga mempunyai efek faramakologis untuk meningkatkan sensitivitas insulin.
Obat ini merupakan agonist proliferator-activated receptor gamma (PPAR) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gamma terdapt di jaringan target karja insulin seperti jaringan adiposa, otot skletal dan hati, sedang reseptor pada organ tersebut merupakan regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit dan kerja insulin.
Glitazone dapat merangsang ekspresi beberapa protein yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia, seperti GLUT-1,GLUT-4 dan UCP.
Glitazone direbsobsi cepat dan konsentrasi tinggi terjadi setelah 1-2 jam dan makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruhnya berkisar antara 3-4 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone.
Golongan Sekretagok Insulin
Sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Golongan ini meliputi sulfonilurea dan glinid.
Sulfonilurea. Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe 2. Sulfonilurea sering digunakan sebagai obat kombinasi karena kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahannkan sekresi insulin.
Mekanisme kerja obat ini adalah dengan merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel Beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor (SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini akan meyebabkan terjadinya penurunan permeabilitas K pada membran sel Beta, terjadi depolarisasi membran dan membuka channel K tergantung voltase, dan meyebabkan peningkatan CA intrasel. Ion Ca akan terikat pada Calmodulin dan menyebabkan eksositosis granul yang mngandung insulin.
Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel Beta pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan. Karena itu tentu saja hanya dapat bermanfaat pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin. Gololngan obat ini tidak dipakai pada DM tipe I.
Penghambat Alfa Glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim Alfa glikosidase didalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerpan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan tidak berpengaruh terhadp kadar insulin.
Obat ini (Acarbose) menghambat pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat dan meperpanjang peningkatan glukosa darah postprandial, dan mempengaruhi respon insulin plasma.
Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja lokal pada saluran pencernaan. Acarbose mngalami metabolisme di saluran pencernaan, dimetabolisme oleh flora mikrobiologis dan aktivitas enzim pencernaan.
Referensi
1. Harrison. Diabetes Melitus.In Kasper,Braunwaldet all. Internal Medicine. USA :Mc Graw Hill,2005; 2158-2166.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Ketosis Diabetik.In Aru Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: FK UI,2006;hal 1874-1875.
3. Sylvia. Diabetes Melitus.In Huriawati HArtanto. Patofisiologi Vol. 2. JAkarta. EGC,2006;1260-1261.
4. Tjokroprawiro,Askandar.Peranan Neuropati Diabetik Pada Kaki Diabetes. In Hendromartono. Simposium Nasional Diabetes dan Lipid..Surabaya:FK UNAIR,1994. 132
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Hiperosmolar Hiperglikemi Nonketotik.In Aru Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: FK UI,2006;hal 1878-1879
6. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Farmakoterapi Diabetes Melitus Tipe 2 .In Aru Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: FK UI,2006;hal 1860-1861.
